فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان+ راهنمای بند به بند

فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان اصلی‌ترین مدارکی می‌باشد که هر کارفرما پیش از دریافت پوشش بیمه‌ای باید تکمیل کند. هر کارگزاری بیمه ای که انتخاب می‌کنید  این فرم، اطلاعات دقیق پروژه، تعداد کارکنان، نوع فعالیت و سوابق حوادث را در اختیار شرکت بیمه قرار می‌دهد تا بر اساس آن میزان ریسک و نرخ بیمه تعیین شود. به همین دلیل آشنایی کامل با بخش‌های مختلف پرسش‌نامه و نحوه پر کردن آن اهمیت زیادی دارد.

اگر قصد دارید برای کارگاه ساختمانی، شرکت یا کسب‌وکار خود بیمه مسئولیت تهیه کنید، پیشنهاد می‌کنیم ابتدا با مراحل و شرایط این فرم آشنا شوید. در این مطلب فرم پرسش‌نامه بیمه مسئولیت بیمه ایران را به عنوان نمونه قرار داده ایم و سپس به توضیح بند بند این پرسشنامه پرداخته ایم تا بتوانید با اطمینان خاطر فرم را تکمیل کنید،البته راه‌های متفاوت هم برای استعلام بیمه مسئولیت کارفرما به صورت آنلاین وجود دارد که اینجا کاری با آن نداریم.  

نمونه فرم پرسشنامه بیمه مسئولیت کارفرما

در اینجا نمونه فرم های بیمه مسئولیت کارفرما از چند کارگذاری مختلف در اختیارتان قرار دادیم تا با خیال راحت دانلود فرمایید. در ادامه مراحل پر کردن این فرو قدم به قدم توضیح داده شده است.

راهنمای ساده برای پر کردن فرم

مشخصات عمومی

اولین بخش این پرسشنامه که باید تکمیل شود مشخصات عمومی است. در این بخش اطلاعات پایه‌ای مربوط به شخص یا شرکت کارفرما را درج کنید:

• نام کامل شخص یا موسسه: اگر بیمه‌گذار فردی (حقیقی) باشد باید نام و نام خانوادگی کامل زا بنویسید، و اگر یک شرکت (حقوقی) یاشد باید نام رسمی ثبت‌شده را درج نمائید.
  
• کد / شناسه ملی: برای اشخاص حقیقی همان کد ملی و برای اشخاص حقوقی، شناسه ملی شرکت درج می‌شود.
  
• سایر بیمه‌گذاران: اگر چند کارفرما یا شرکت به طور مشترک پروژه را انجام می‌دهند باید نامشان قید شود.
  
• کد پستی و نشانی: باید دقیق و مطابق با محل اصلی کارفرما باشد.
  

🔹 نکته حقوقی: در نظر بگیرید باید اطلاعات دقیق و درست بارگذاری کنید. در صورت اعلام اطلاعات ناقص یا خلاف واقع، بیمه‌گر می‌تواند در هنگام بروز حادثه تعهدات خود را کاهش دهد یا حتی از پرداخت خسارت خودداری کند.

سابقه حوادث و خسارت‌ها

در پرسشنامه بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان بیمه گذاری ایران از شما خواسته می‌شود طی ۵ سال گذشته:

اول تعداد حوادث کاری و دوم مبلغ خسارت های پرداختی را به تفکیک ذکر کنید.

🔹 اهمیت حقوقی: بیمه‌گر با بررسی این بخش ریسک فعالیت شما را می‌سنجد. اگر تعداد حوادث زیاد بوده باشد، ممکن است نرخ حق بیمه بالاتر تعیین گردد. در نظر بگیرید این بخش اهمیت زیادی دارد پس با دقت نسبت به پر کردن آن اقدام کنید. اگر حادثه‌ای نداشتید: «فاقد خسارت» یا «هیچ حادثه‌ای گزارش نشده» را درج کنید.

۳. داشتن بیمه‌نامه قبلی

سوال شده که آیا در یک سال گذشته بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان داشته‌اید یا خیر.

اگر پاسخ مثبت است، باید نام شرکت بیمه و شماره بیمه‌نامه قبلی ذکر شود.

🔹 نکته: سابقه بیمه قبلی نشان‌دهنده نظم کارفرما در رعایت مسئولیت‌های قانونی است و می‌تواند در جلب اعتماد بیمه‌گر و حتی دریافت تخفیف مؤثر باشد.

۴. نوع فعالیت (بخش الف، ب، ج)

در ادامه فرم، بر اساس حوزه فعالیت شما (ساختمانی، صنعتی/خدماتی/تجاری یا عمرانی) باید اطلاعات تکمیلی وارد شود. 

در کل انواع بیمه مسئولیت کارفرما شامل: 

بیمه مسئولیت کارفرما درقبال کارکنان ساختمانی.

بیمه مسئولیت کارفرما درقبال کارکنان غیرساختمانی.

بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان عمرانی.

بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان تجاری.

بر اساس نوع فعالیت خود این بخش رو پرنمائید.
این بخش شامل نوع فعالیت، تعداد کارکنان ثابت و متغیر، تعداد شیفت، ساعات اضافه‌کاری و نشانی دقیق محل کار است.

🔹 توصیه حقوقی:

1. هر عددی که درج می‌کنید باید بر اساس مدارک رسمی (مثل لیست بیمه تأمین اجتماعی) باشد.
2. در صرتیکه تعداد کارگران را کمتر از عددواقعی درج کنید و حادثه برای فردی خارج از لیست رخ دهد، بیمه‌گر می‌تواند از پرداخت خسارت خودداری کند.

کلوز یک

پرسش فرم:

کلوز ۱ – پوشش مسئولیت بیمه‌گذار ناشی از تعدد دیات (بیش از یک دیه).
گزینه‌ها: بلی ☐ خیر ☐

توضیح برای پر کردن:

اگر این کلوز را انتخاب کنید، شرکت بیمه متعهد می‌شود بیش از یک دیه برای یک حادثه به یک نفر را نیز پرداخت کند.
اگر این کلوز را نپذیرید، تعهد بیمه‌گر محدود به پرداخت یک دیه کامل در هر حادثه خواهد بود، حتی اگر دادگاه چند دیه صادر کند.

در نظر بگیرید که با انتخاب این کلوز حق بیمه با فعال‌کردن این کمی افزایش می‌یابد، اما در مقایسه با ریسکی که پوشش می‌دهد، بسیار منطقی و ضروری می‌باشد. پس اگر جزو فعالیت های پرریسک هستید این گزینه را بلی بزنید. 

کلوز ۲ ( صفحه دوم )

در این بخش از فرم پوشش خارج از بیمه ای مورد سوال قرار می‌گیرد.

اگر اعزام نیرو های شما به خارج از محل کار زیاد اتفاق می‌افتد و به سبب ماهیت شغل کارکنان شما ماموریت‌های کاری زیادی می‌روند بهتر است این کلوز را پر نمائید.

 کلوز 3 پرسشنامه

گاهی فعالیت اصلی شما در یک کارگاه یا پروژه مشخص انجام می‌شود، اما برای پشتیبانی یا امور جانبی نیاز به اماکن دیگر دارید؛ مانند:

1. خوابگاه یا محل استراحت کارکنان.
2. انبار تجهیزات و مصالح در محلی غیر از کارگاه اصلی.
3. آشپزخانه یا سالن غذاخوری واقع در خارج از محدوده بیمه اصلی.

اگر کارگاه، خوابگاه، انبار یا آشپزخانه جداگانه دارید، گزینه بلی را انتخاب کنید و حتماً نشانی و حدود آن اماکن را به‌طور دقیق در فرم یا ضمیمه قید نمایید.

بررسی کلوز ۴

پرسش فرم:

کلوز ۴ – پوشش بیمه‌ای مسئولیت مجری ذی‌صلاح.
بلی ☐ خیر ☐

🔹 توضیح کاربردی:

مطابق مقررات ساخت‌وساز، در پروژه‌های ساختمانی حضور مجری ذی‌صلاح الزامی می‌باشد. این شخص یا شرکت، مسئول اجرای عملیات ساختمانی طبق نقشه‌ها، ضوابط و مقررات ملی ساختمان می‌باشد.

اگر فعالیت شما ساختمانی است و مجری ذی‌صلاح در پروژه معرفی شده باشد، گزینه بلی را انتخاب کنید تا ریسک به دوش مجری نماند.

اگر فعالیت شما اصلاً ربطی به پروژه ساختمانی ندارد (مثلاً کار صنعتی یا خدماتی) → گزینه خیر کافی است.

این کلوز هزینه بیمه نامه را تا حدی بالاتر میبرد اما اما در عمل نوعی حفاظت قانونی برای کارفرما و مجری محسوب می‌شود.

در مورد کلوز 5

کلوز ۵ – پوشش بیمه‌ای حوادث ناشی از وسایل نقلیه موتوری زمینی که دارای چرخ و قدرت حرکت و انتقال نیرو می‌باشند از قبیل: تراکتور، گریدر، لودر، لیفتراک، کمباین، دامپر، میکسر، جرثقیل و امثالهم، چه در زمان استفاده و حرکت و چه در زمان سکون و خاموشی.
بلی ☐ خیر ☐

این پوشش برای ماشین‌آلاتی می‌باشد که در کارگاه‌ها و پروژه‌ها به‌کار می‌روند و خودشان می‌توانند عامل بروز حادثه باشند. نکته مهم این است که شرط فعال شدن تعهد بیمه‌گر: حادثه باید ناشی از مسئولیت کارفرما شناخته شود.

پر کردن کلوز ۶

پرسش فرم:

کلوز ۶ – پوشش بیمه‌ای مسئولیت پیمانکاران فرعی.
بلی ☐ خیر ☐

توضیح کاربردی:

اگر پروژه ساختمانی دارید و نیاز به پیمانکاران فرعی دارید، این کلوز را بلی انتخاب کنید. در نظر داشته باشید که این کلوز برای پروژه های ساختمانی الزامی و اجباری می‌باشد.

اگر فعالیت شما ساختمانی است باید گزینه بلی را انتخاب کنید. اما اگر فعالیت شما غیرساختمانی است گزینه خیر هم کافی می‌باشد.

توضیح کلوز 7

کلوز ۷ – پوشش بیمه‌ای مسئولیت مهندسین ناظر یا مشاور.

بلی ☐ خیر ☐

این کلوز بیشتر در پروژه‌هایی اهمیت دارد که حضور مهندس ناظر یا مشاور الزامی است (طبق ضوابط شهرداری یا سازمان نظام مهندسی) و فقط مشمول خسارات جانی می‌شود.

در صورتی که فعالیت شما غیرساختمانی  یا اصولاً مهندس ناظر/مشاور درگیر کار نیست، گزینه خیر کفایت می‌کند.

پر کردن کلوز ۸

پرسش فرم:

کلوز ۸ – پوشش بیمه‌ای پرداخت خسارت بدون رأی دادگاه

 بلی ☐ خیر ☐

اگر می‌خواهید در صورت حادثه، روند جبران خسارت سریع‌تر انجام شود و خانواده کارکنان منتظر پروسه قضایی طولانی نمانند، گزینه بلی را انتخاب کنید.

اگر ترجیح می‌دهید صرفاً پس از حکم قطعی دادگاه بیمه وارد عمل شود (معمولاً برای کاهش هزینه بیمه‌نامه)، گزینه خیر را انتخاب نمایید.

کلوز 9

پوشش بیمه‌ای پرداخت هزینه پزشکی با ارائه صورتحساب مراکز درمانی خصوصی.
بلی ☐ خیر ☐

در صورت عدم انتخاب این کلوز اگر کارکنان به مراکز خصوصی مراجعه کنند، بیمه هزینه‌ای پرداخت نخواهد کرد و تمام بار مالی به دوش کارفرما می‌افتد، پس اگر می‌خواهید کارکنانتان در صورت حادثه حق انتخاب آزادانه میان مراکز درمانی دولتی یا خصوصی داشته باشند گزینه بلی را انتخاب کنید و در غیر این صورت گزینه خیر را پر نمایید.

انتخاب کلوز 10

پرسش: پوشش بیمه‌ای مطالبات سازمان تأمین اجتماعی یا سازمان خدمات درمانی از بیمه‌گذار بابت مستمری موضوع تبصره یک ماده ۶۶ قانون تامین اجتماعی.

بلی ☐ خیر ☐

بدون درنظر گرفتن این کلوز کارفرما باید شخصاً و مستقیم پاسخگوی مطالبات سازمان تأمین اجتماعی باشد.

پس پیشنهاد می‌دهیم اگر فعالیت شما پرریسک است (ساختمانی، صنعتی یا پروژه‌ای)، بهتر است گزینه بلی را انتخاب کنید، زیرا احتمال وقوع حوادث و مطالبه سازمان تأمین اجتماعی بالاست و این سازمان می‌تواند بخشی از هزینه‌ها کارفرما مطالبه کند.

اگر فعالیت شما کم‌خطر و صرفاً دفتری است، می‌توانید گزینه خیر را انتخاب کنید، هرچند داشتن این کلوز همچنان امنیت مالی بیشتری ایجاد می‌کند.

درباره کلوز ۱۱

کلوز 11: پوشش بیمه‌ای برای شخص کارفرما، پیمانکار، مشاور، ناظر و مجری ذی‌صلاح در محل مورد بیمه (بیمه حوادث).

بلی ☐ خیر ☐

با خرید این کلوز، برای بیمه‌گر تفاوتی میان جایگاه مدیر و کارگر وجود نخواهد داشت و همه تحت پوشش قرار دارند.

اگر حضور شما یا مدیران صرفاً اداری و خارج از محیط پرخطر است، بهتر است گزینه خیر را انتخاب نمایید.

پرکردن کلوز ۱۲ بیمه نامه مسئولیت کارفرما

پوشش بیمه‌ای خسارت جانی وارده به اشخاص ثالث براساس تعهدات فوت و نقص عضو در هر حادثه در محدوده مورد بیمه

بلی ☐ خیر ☐

اگر در محل کارگاه یا پروژه شما اشخاص ثالث (مثلاً بازدیدکنندگان، مشتریان، عابران یا همسایگان) حضور داشته باشند، بهتر است گزینه بلی را انتخاب کنید.

راهنمای کلوز 13

کلوز ۱۳ – پوشش بیمه‌ای مابه‌التفاوت افزایش دیه روز از تاریخ وقوع حادثه که توسط مراجع قضایی تعیین می‌گردد (حداکثر افزایش دیه اعلامی توسط مراجع قضایی خواهد بود).

بلی ☐ خیر ☐

در صورت پاسخ مثبت: یک بار ☐ دو بار ☐ سه بار ☐

توضیح: مبلغ دیه در کشور معمولاً هر سال توسط قوه قضاییه اعلام می‌شود و ممکن است هر سال افزایش داشته باشد. اگر حادثه‌ای قبل از افزایش دیه رخ دهد اما رأی دادگاه پس از افزایش صادر شود، در صورت این افزایش مابه التفاوت بیمه توسط بیمه گر پرداخت خواهد شد. 

1. اگر پروژه شما کوتاه‌مدت است (چند ماه)، می‌توانید گزینه خیر یا حداکثر یک‌بار را انتخاب کنید.
2. اگر پروژه بلندمدت است (یک سال یا بیشتر)، گزینه بلی را انتخاب کنید و بهتر است دو بار یا حتی سه بار پوشش را فعال کنید تا در برابر نوسانات احتمالی ایمن باشید.

کلوز ۱۴( صفحه 3 پرسشنامه)

پرسش فرم کلوز ۱۴ – پوشش بیمه‌ای مربوط به پرداخت غرامت دستمزد روزانه کارکنان ناشی از حوادث مورد بیمه.
بلی ☐ خیر ☐

در صورت انتخاب این پوشش شما متعهد می‌شوید بخشی از دستمزد روزانه کارگر آسیب‌دیده را در دوره درمان و استراحت را بپردازید.

گزینه بلی را زمانی انتخاب کنید که تعداد کارکنان شما زیاد است و حوادث موقتی می‌تواند بار مالی قابل توجهی ایجاد کند.

اما اگر فعالیت شما کم‌ریسک و بیشتر اداری است، می‌توانید گزینه خیر را انتخاب کنید و این هزینه را کاهش دهید.

درباره کلوز 15

کلوز ۱۵ – پوشش بیمه‌ای صدمات جسمانی وارده به کارکنان در محل مورد بیمه ناشی از حوادثی که ارتباطی با نوع فعالیت بیمه‌شده ندارد.

ممکن است کارکنان شما در کارگاه‌ها یا محیط‌های کاری، دچار حادثه‌ای شوند که ارتباط مستقیم با فعالیت اصلی بیمه‌شده ندارد و این کلوز می‌تواند کمک خوبی باشد.

اگر محیط کاری شما خطرات زیادی دارد و کارکنان ممکن است به فعالیت‌های جانبی مشغول شوند، حتما گزینه بلی را انتخاب کنید.

اگر محیط کاری شما کاملاً کنترل‌شده و صرفاً محدود به فعالیت اصلی باشد، می‌توانید گزینه خیر را انتخاب کنید.

مدت بیمه و حداکثر پوشش‌های مورد درخواست

این پرسش مهمترین بخش این فرم پیشنهاد است که باید دقت نمایید. بصورت معمول مدت این بیمه نامه ها یکساله می‌باشد اما اگر پروژه شما کوتاه‌مدت باشد می‌توانید مهلت کمتر را انتخاب کنید. باید شروع و پایان بیمه نامه باید کاملا دقیق پر شود.

در نهایت می‌توان گفت فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان تنها یک پرسشنامه ساده نیست، بلکه سندی رسمی و مهم برای مدیریت ریسک‌های شغلی و حفاظت از کارفرما و کارکنان است. دقت در تکمیل این فرم، شفافیت در ارائه اطلاعات و انتخاب صحیح کلوزهای تکمیلی، به شما کمک می‌کند تا در شرایط بحرانی دچار مشکل نشوید و بار مالی و حقوقی حوادث پیش‌بینی‌نشده را به دوش نکشید.

قصد ما از نگارش این مطلب آن بود که گام‌به‌گام مسیر پر کردن این فرم را برای شما روشن کنیم؛ به‌گونه‌ای که در هر بخش بدانید چه چیزی باید نوشته شود، چرا اهمیت دارد و انتخاب هر گزینه چه تاثیری بر پوشش بیمه‌ای شما خواهد داشت.در صورت نیاز به راهنمایی‌های بیشتر میتوانید با ما تماس بگیرید.