چرا باید بیمه تکمیلی درمان خریداری کنیم؟

امروزه هزینه‌های پزشکی و درمانی از دارو تا ویزیت و جراحی، بخش زیادی از درآمدهای خانواده‌ها را صرف خود می‌کند. پرداخت این هزینه‌ها برای این خانواده‌ها بسیار دشوار و برخی موارد غیرممکن است. برای پرداخت این هزینه‌ها پوشش بیمه تکمیلی درمان می‌تواند بخش زیادی ازاین مشکل را جبران کند. بیمه تکمیلی درمان هزینه‌های بیماری‌ها، داروها و عمل‌های جراحی و خدمات پزشکی را پرداخت می‌کند درحالی‌که تامین اجتماعی به عنوان بیمه پایه سهم اندکی از آن را متقبل می‌شود. بیمه تکمیلی درمان به‌صورت گروهی، خانوادگی و انفرادی هزینه‌های انواع معالجه بیمارستانی و درمانی را جبران می‌کند. در این مقاله با این سه نوع بیمه تکمیلی آشنا می‌شوید.

آشنایی با انواع بیمه تکمیلی

شرکت‌های بیمه معمولا بیمه تکمیلی درمان را در سه نوع به متقاضیان ارائه می‌کند. این نوع بیمه‌ها شامل موارد زیر است:

1. بیمه تکمیلی انفرادی

2. بیمه تکمیلی خانواده

3. بیمه تکمیلی گروهی

بیمه درمان تکمیلی انفرادی چیست؟

بیمه درمان تکمیلی انفرادی مناسب کسانی است که قصد دارند بیمه‌ای را به صورت انفرادی، برای خود تهیه نمایند. این نوع بیمه معمولا توسط شرکت‌هایی ارائه می‌شود که دارای نرخ و طرح‌های متعددی برای پوشش نیازهای بیمه اشخاص باشند. بیمه انفرادی مخصوص افرادی است که امکان تهیه بیمه درمان تکمیلی را به صورت گروهی ندارند. حتی شاغلان مشاغل آزاد نیز می‌توانند از مزیت‌های بیمه انفرادی برخوردار شوند. در بیمه تکمیلی انفرادی هر شخص با توجه به پوشش‌ها و حق بیمه مناسب خود می‌تواند طرح مخصوص خود را تهیه کند.

قبل از انتخاب بیمه تکمیلی انفرادی باید بررسی‌های لازم در خصوص امکانات شرکت بیمه‌گر به عمل آورید. برای مثال باید اطلاعاتی درباره  تعداد مراکز درمان تحت قرارداد با بیمه‌گر کسب کنید. به‌طور طبیعی هر تعداد این مراکز درمانی طرف قرارداد بیشتر باشد، استفاده ازاین مراکز درمانی در زمان بیماری و بستری شدن راحت‌تر می‌شود.

بیمه تکمیلی خانواده چیست؟

بیمه درمان تکمیلی خانواده برای افرادی مناسب است که بخاطر عضو نبودن در سازمان یا گروه خاصی نمی‌توانند از بیمه تکمیلی گروهی استفاده کنند. در این نوع بیمه، شما می‌توانید هزینه‌های درمان افراد تحت تکفل خود را نیز تحت پوشش قرار دهید. به‌طور کلی بیمه تکمیلی خانواده برای شاغلانی که تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی نباشند، مناسب‌ترین بیمه است. شما می‌توانید با خرید بیمه تکمیلی خانواده، علاوه‌بر اینکه خودتان را بیمه می‌کنید می‌توانید همسر، فرزندان، حتی پدر و مادرتان را تحت پوشش این بیمه قرار دهید.

مزیت‌های بیمه تکمیلی خانواده چیست؟

چهار مزیت استفاده از بیمه تکمیلی خانواده به شرح زیر است:

1. در بیمه تکمیلی خانواده شرطی برای حداقل تعداد افراد بیمه شده وجود ندارد.
2. در این بیمه پرداخت حق بیمه تکمیلی خانواده به‌صورت اقساط وجود دارد.
3. خرید بیمه نامه تکمیلی حتی بدون داشتن بیمه پایه تامین اجتماعی ممکن است.
4. امکان پوشش‌های بیمه‌ای با سقف تعهدات متنوع برای تمام اعضای خانواده وجود دارد.

شرایط کلی بیمه درمان تکمیلی خانواده چیست؟

برای تحت پوشش قرار گرفتن بیمه تکمیلی خانواده چند شرط وجود دارد. برخی ازاین شرایط به شرح زیر است:

• برای پوشش‌های‌ بیمه درمان تکمیلی خانواده ازجمله جراحی، بستری و زایمان باید دوره انتظار آن طی شود. یعنی بعداز طی این مدت می‌توانید از پوشش‌های موردنظر آن استفاده کنید.
• در این نوع بیمه تکمیلی هر عضو خانواده که زیر پوشش بیمه درمان تکمیلی خانواده قرار می‌گیرد، باید حق بیمه جداگانه‌ای پرداخت نماید.
• در بیمه درمان تکمیلی خانواده، سن بیمه‌شده اصلی باید حداقل 18 سال و حداکثر 70 سال باشد.
• در بیمه تکمیلی خانواده فرزندان دختر تا سن 18 سالگی و فرزندان پسر تا سن 22 سالگی می‌توانند زیر پوشش بیمه تکمیلی خانواده قرار گیرند. یعنی دختران بیش‌از 18 سال به شرط مجرد بودن و پسران بیش‌از 22 سال به شرط اشتغال به تحصیل می‌توانند تحت پوشش باشند.

بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

شرکت‌ها، سازمان‌ها، کارخانه‌ها و سایر مکان‌های کاری می‌توانند کارکنان خود را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی گروهی قرار دهند. معمولا حق‌ بیمه تکمیلی گروهی کمتر از بیمه‌های انفرادی و خانواده است. افراد تحت تکفل کارکنان ازجمله همسر، فرزندان، پدر و مادر نیز می‌توانند تحت پوشش‌ این بیمه قرار‌گیرند.

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی چیست؟

معمولا سطح پوشش‌ بیمه درمان تکمیلی شرکت‌های مختلف بیمه‌گر با هم متفاوت است. تعدادی از شرکت‌های بیمه، درکنار پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی، پوشش‌های بیمه تکمیلی فرعی یا اضافی نیز ارائه می‌دهند که البته در قبال آن باید حق بیمه بیشتری نیز پرداخت کنید.

برخی از پوشش‌های بیمه تکمیلی شرکت‌های بیمه‌گر به شرح زیر است:

• پوشش هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز محدود جراحی، جراحی‌ها.
• هزینه‌های آمبولانس شهری، بین شهری و سایر فوریت‌های پزشکی پرداخت هزینه همراه بیماران زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان با تایید و تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر.
• پوشش هزینه‌های اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (غیراز ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان.
• جبران هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین تا 50 درصد سقف تعهد.
• جبران جراحی مرتبط مثل  IUI، ITSC، ZIFT، GIFT  میکرواینجکشن و IVF  حداکثر معادل سقف تعهد زایمان به عنوان یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی: آزمایش‌های تشخیصی برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری، اطمینان از بهبود و ارتقای سلامتی بیمار که این هزینه‌ها شامل ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، نوار عضله  EMG، نوار عصبی  NCV، نوار مغز  EEG، نوار مثانه، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولتر مانیتورینگ قلب هستند.
• جبران هزینه‌های عمل‌های سرپایی مثل دررفتگی، شکستگی و گچ گرفتن اعضای بدن، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیژن لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی.
• پوشش هزینه‌های دندانپزشکی: شامل کشیدن دندان، جرم‎گیری، بروساژ، ترمیم و پر کردن، درمان ریشه و روکش.
• جبران هزینه تهیه عینک و لنز طبی و سمعک.
• پوشش جراحی رفع عیوب انکساری چشم.
• جبران هزینه‌های ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری).
• جبران هزینه‌های اروتز.
• جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی مانند آزمایش‌های تشخیصی، آسیب شناسی و پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به جز چکآپ).
• پوشش هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی غیر بستری.
• جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌گزار.
• جبران خطرات طبیعی به استثنای زلزله در صورت پرداخت حق بیمه بیشتر.

بیمه درمان تکمیلی مزایای مختلفی دارد که در این مطلب به مهم‌ترین آن‌ها اشاره شد. برای بهره‌مندی از هریک از بیمه‌های تکمیلی انفرادی، خانواده و گروهی باید به مزیت‌های آن‌ها توجه کنید. معمولا در تعیین قیمت بیمه تکمیلی موضوعات مختلفی مانند میزان تعرفه‌ها، سقف تعهدات، پوشش‌های بیمه‌ای انتخابی، سن بیمه‌گزار و تعداد بیمه‌گزاران تاثیرگذار است. همچنین اگر بیمه‌گزار از بیمه پایه استفاده نکند، بین 10 تا 30 درصد هزینه‌های درمانی جراحی، بستری شدن در بیمارستان، زایمان و... تحت عنوان فرانشیز پرداخت خواهد کرد.